Inschrijving

Bij vragen of onduidelijkheden adviseren wij u te mailen naar info@amcstaden.be of via onze contactpagina.

Inschrijving

Gegevens WAGEN

Merk *

Type *

Cilinderinhoud *

Bouwjaar *

Nummerplaat *

Chassisnummer *

Prekeuringsboekje *

Divisie *

Klasse *

Refuel? *

Gegevens PILOOT

Naam *

Voornaam *

Adres (straat + nr + gemeente) *

Geboortedatum *

Geslacht *

Telefoon *

E-mail *

Land *

Rijbewijsnummer *

Type rijbewijs *

Club / Renstal *

Vergunning + Type *

Gegevens COPILOOT

Naam *

Voornaam *

Adres (straat + nr + gemeente) *

Geboortedatum *

Geslacht *

Telefoon *

E-mail *

Land *

Rijbewijsnummer *

Type rijbewijs *

Club / Renstal *

Vergunning + Type *

Datum betaling (wordt aangevuld door organisatie bij ontvangst betaling)

Last Name